四、关于特殊人群（更新）

> 本文来自于微信公众号：中国医院协会药事专业委员会，原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/mkkqSpH6xqRQJVIMIsCBDA

# 【肾病患者】

### Q1 肾病患者出现发热症状如何合理用药？

新冠病毒引起的发热与其他病毒感染相似，一般会伴有全身肌肉酸痛、食欲不振等。发热后首选物理降温方式，如效果不好，可选择退热药，有助于改善上述症状。常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬。

**①肾功能良好的患者**：这部分患者通常只有尿蛋白、潜血和水肿。常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬均可选择，剂量按照药品说明书推荐的常用剂量。例如对乙酰氨基酚缓释片（0.65g/片）用法用量为口服，成年人一次1～2片，12～18岁儿童一次1片，若持续发热或疼痛，每8小时一次，24小时不超过3次。也可以选用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》推荐的中成药对症处理。例如：临床表现1：乏力伴胃肠不适，推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）；临床表现2：乏力伴发热，推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。需要注意的是，用药一周时应咨询肾内科医师是否需要进行复查，监测肾功能相关指标，判断肾病是否受到影响。

**②肾功能不全的患者**：这里指的是血肌酐600μmoI/L以下的肾病患者。这部分患者除了尿蛋白、潜血之外，常常会伴有高血压、心衰、氮质血症等，并且神经系统、消化系统、内分泌系统等也受到了一定程度的损伤，可以选用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》推荐的中成药对症处理（同上述）。这类患者使用对乙酰氨基酚的安全性优于布洛芬，可以优先选择对乙酰氨基酚。这两种退热药一般都是缓释片或缓释胶囊，给药间隔较长，服药方便。肾功能损害患者中，在肾内科医师指导下应按照下列方案对每次给药之间的最短的时间间隔进行调整：肌酐清除率为10-50ml/min,给药间隔是6小时，肌酐清除率小于10ml/min,给药间隔是8小时。根据上述要求，肾功能不全的患者对乙酰氨基酚一日剂量不宜超过2克。即乙酰氨基酚缓释片（0.65g/片）用法用量为口服，成年人一次1片，若持续发热或疼痛，每8小时一次，24小时不超过3次。

**③对于维持血液透析或腹膜透析的患者**：需要在肾内科医师指导下选用合适的药物治疗。

**④当基础疾病较复杂，不确定哪种退热药适宜时，应先咨询肾内科医师**。发热可能会持续2~3日，这期间如果给予退热药4小时内体温明显下降，或者虽然反复发热但体温最高峰有所下降，都说明发热是可控且有好转趋势的。如果出现持续高热的情况则需要及时就诊。

**⑤普通患者发烧时一般建议多饮水，但是对于透析病人来说喝水量是有讲究的**。如何把握恰当的饮水，这个问题需要肾内科医师指导。因为透析病人可能出现少尿、无尿症状，此时过多喝水可能会加重心脏、肾脏负担，导致水肿、高血压、心力衰竭、脑水肿等。

**⑥吞咽困难的患者不能使用缓释制剂**。需要选择可以碾碎的片剂或口服液，请咨询医师或药师选择具体的用药方案。

# 【移植患者】

## Q1 移植患者出现发热是否需要立刻去医院？

发热患者需第一时间进行新冠抗原或核酸检测，抗原或核酸检测阴性者，因不明感染原因，建议前往医院就诊，明确病因后进行相应治疗。新冠阳性者主要考虑新冠引起的发热，若无症状或症状轻微的感染者、肾功能稳定且未出现明显肾病症状加重者，可先采取居家隔离，自行居家服用退烧药，经药物治疗后体温仍高于38.5℃，超过3天者需立即前往医院就诊。存在以下情况需直接前往医院就诊：呼吸困难或气促；出现肾功能损害加重的症状如小便明显减少，血尿或蛋白尿明显增加，水肿或其他明显不适。

## Q2 移植后感染新冠病毒感染者发烧可以用什么退烧药？需要注意什么？

对乙酰氨基酚和布洛芬都可以用于移植患者移植受者优先选择对乙酰氨基酚退烧。对乙酰氨基酚6-12岁儿童一次0.25g ，12岁以上儿童及成人一次0.5g；若持续发热或疼痛，可间隔4-6小时重复用药一次，24小时内不得超过4次。对乙酰氨基酚应避免过量或者长期服用，服用过程中需关注肝肾功能水平。同时市场上有一些复方感冒药中含有对乙酰氨基酚（如白加黑、康泰克等），应避免与退烧药同服。如果身边只能获得布洛芬，则服用布洛芬后需多饮水，密切关注自己是否发生胃部不适、关注肾功能和体重情况。如果服用退烧药3天症状仍未好转，建议前往医院就诊。

## Q3 移植患者因使用激素等原因伴有胃溃疡、胃出血病史，感染发烧时应该如何选药？

如果患者前期有胃溃疡和胃出血病史，发热时建议服用对乙酰氨基酚对症处理，相比于布洛芬对胃肠道的刺激，对乙酰氨基酚发生胃溃疡和胃出血比例较低。

## Q4 移植后患者免疫力比较低，能否服用连花清瘟来预防新冠病毒感染？

连花清瘟可用于治疗轻型、普通型新冠病毒引起的发热、肌肉酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、头痛、咽干咽痛等症状，但不适合用作预防用药。移植患者平时需做好个人防护，不去人员聚集场所，出门戴口罩，勤洗手，房间加强通风和消毒。

## Q5 移植患者新冠轻症感染出现咽干咽痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰等症状时选择对症药物时需要注意哪些问题？

对于感染新冠后出现咽干咽痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰等症状可以选用下表中国家卫健委推荐的药品。

![](http://file.mrdoc.pro/mrdoc-oss/img/2022/12/23/2022-12-23_082349_3426920.2738779930403097.png)

这些药物与免疫抑制剂未见明显相互作用，可以按普通患者用药。其中止咳药右美沙芬肾功能不全患者慎用，所以移植患者建议止咳化痰药尽量选择安全性相对更好的溴己新、氨溴索等。其他用药注意事项同普通患者。

## Q6 对于长期使用免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司、西罗莫司等）的患者有哪些注意事项？

对于长期使用环孢素、他克莫司、西罗莫司等免疫抑制剂或者实体器官移植、造血干细胞移植的患者，需保持原有疾病治疗的稳定性。常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬不存在和上述免疫抑制剂的相互作用，可以安全使用。如存在肝功能不全，对乙酰氨基酚使用剂量需严格控制，可适当减量并控制疗程。常用的右美沙芬、愈创木提取物、氯化铵、伪麻黄碱等对症药物与上述免疫抑制药也无显著影响。

如因感染新冠病毒出现发热等症状时，使用中成药或者中药汤剂时需要特别留意。因中成药、中药汤剂成分和组方复杂，常用的柴胡、大黄、黄连、五味子等成分可能导致环孢素等药物体内药物浓度波动，从而影响基础疾病的治疗。因此，在不清楚其安全性的情况下不要使用，联系医师、药师获取进一步帮助。

新冠病毒感染的人群有一些可能出现腹泻的症状，需格外警惕腹泻对口服免疫抑制剂吸收的影响，可能会导致药物浓度的波动。使用蒙脱石散治疗腹泻也有可能导致免疫抑制剂的吸收异常。有条件的话，应进行血药浓度监测。

# 【精神科慢病患者】（新）

精神科慢病患者指处于精神疾病稳定期，或者已经服用精神科药物3个月以上的患者。精神药物包括抗精神病药，抗抑郁药，心境稳定剂，抗焦虑药，镇静安眠药以及儿童精神科用药等。那指南推荐的新冠治疗药物与现在服用的精神科药物之间会产生影响吗？

## Q1 感染新冠后，是否会对正在长期服用的精神药物产生影响？

肯定。但仅限于发热持续时间超过3天，且正在服用氯氮平的患者。非此类情况的患者，不会产生有临床意义的影响。

对于发热时间持续超过3天，且正在服用氯氮平的患者，应将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2-1/3，待退烧后再逐渐恢复至原剂量。

## Q2 哪些精神科药物会影响居家新冠治疗药物的使用？

服用氟西汀、帕罗西汀等SSRI类抗抑郁药患者，应避免服用阿司匹林、布洛芬退热。SSRIs可能会增加患者出血的风险，阿司匹林、布洛芬发挥退烧作用的同时，会进一步加重出血风险。可换用对乙酰氨基酚等其它单一成分的退烧药，或者清热解毒类中成药。

服用碳酸锂的患者，应避免持续大量出汗。部分患者退热时会采用发汗的方式退烧，如持续发热，一直发汗则会引起体液大量丢失，从而造成血锂浓度上升，甚至出现手抖等中毒反应。服用碳酸锂患者应保持水份和食盐的稳定摄入，如有不适，尽快就医复查血锂浓度。

尽管精神科慢病患者居家使用新冠治疗药物存在错综复杂的相互关系，但是只要了解了主要风险，避开这些存在风险的用法，就可以安然渡过新冠感染期。这之后还要继续坚持服药，加药、减药和停药一定要咨询医生以后再做决定。

# 【蚕豆病患者】

## Q1 对于蚕豆病（G6PD缺乏症）的患者使用退热药物有哪些注意事项？

连花清瘟胶囊、金化清感颗粒、茵栀黄口服液等含有金银花成分的中成药对于蚕豆病患者可能会诱发溶血，存在较大风险，不适用。此外，存在类似风险的中药还包括：珍珠粉、牛黄、腊梅花、黄连等。根据现有证据，对于我国大多数蚕豆病患儿，用于退烧时可优先选择布洛芬，对于无自发性溶血倾向的儿童，又没有布洛芬的情况下可选用对乙酰氨基酚替代；对于有过敏性哮喘的蚕豆病患儿可优先选择对乙酰氨基酚；上述方案在常规剂量治疗时出现溶血的风险较低，用药期间需谨慎观察患儿用药后的反应，必要时监测血常规和尿常规。阿司匹林、氨基比林等有退热作用的药物存在不同程度的风险，不建议选用。在不能确定其安全性的情况下，建议咨询医师、药师获取进一步帮助。